附件1

广西土壤和地下水污染防治专家库专家申请表

填表日期：

姓 名
性 别
出生年月
政治面貌
民 族
最高学历
所学专业
现技术职称及取得时间
从事行业
工作单位
职 务
通讯地址
邮政编码
单位电话
手 机
电子信箱
擅长领域	1、调查评估类：(土壤污染状况调查评估 ( 地下水环境调查与评估

2、管控修复类：(土壤污染风险管控与修复 (地下水污染风险管控与修复

(井下涌水治理与修复

3、效果评估类：(土壤污染风险管控和修复效果评估 (地下水污染风险管控和修复效果评估

4、隐患排查类：(土壤污染重点监管单位土壤污染隐患排查

5、污染溯源类：(农用地土壤污染溯源

6、环境监测类：(土壤污染环境监测与监理 (地下水污染环境监测与监理

7、固废管理类：(固体（危险）废物环境管理 (尾矿库管理 (历史遗留矿山

8、危险化学品类：(危险化学品及持久性有机污染物污染防治

9、农村环境治理类：(农村生活污水治理 (农村黑臭水体治理 (小微水体治理 (流域治理

10、造价审计类： (工程咨询 (项目投资概算 (工程造价 (专项资金审计
受教育经历（从大学填起）
时间	校 院 系	专业
主要工作经历
时间	工作单位	所任职务
从事环境保护相关工作简历
承担的项目、著作、论文、研究报告、专利、获奖情况等。
项目评审经历（注明评审时间、评审项目名称、项目评审组织单位等）

本人保证以上所填内容属实。

签名：

年 月 日
工作单位推荐

意见（盖章）

（推荐单位盖章）

负责人（签字）：

年 月 日