附件6

广西壮族自治区企业生态环境信用

评价信用修复申请书

单位全称
地址	市 （县、市、城区） （道路及门牌号）
法定代表人（负责人）

统一社会信用代码

单位联系人
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广西壮族自治区生态环境主管部门：

我单位对 年 月 日的本企业生态环境信用评价提出信用修复申请。

一、具体修复事项：因《广西壮族自治区企业生态环境信用评价记分标准》中“生态环境行为信息种类”第 项，记 分。

二、其他具体修复事项： 。

现提出评价信用修复申请，并提供相关证明材料（见附件），材料清单如下。

1.

2..

……

本单位保证所提供证明材料均合法、真实、准确和有效。

申请单位：（盖章）

法定代表人（负责人）：

年 月 日

说明：

一、本修复申请书由申请单位填写、盖章、法定代表人（负责人）签名后，附上证明材料（复核机关不退回，由申请单位自行备份），提交广西壮族自治区生态环境主管部门。

二、本修复申请书地址应与企业送达地址确认书的地址相一致。