附件2

广西壮族自治区环境损害司法鉴定机构登记

评审专家库申请表

姓名
性别
民族
电子照片
出生日期
健康状况
毕业院校及专业
学历和学位
专业职称、职级
评聘时间
行政职务、职级
任职时间
工作单位（详至部门）
从事生态环境保护领域相关工作时间
通讯地址
邮政编码
手 机
电子信箱
申请方向	1.
2.
研究特长（根据实际情况填写）

[污染物性质鉴定、地表水与沉积物环境损害鉴定、空气污染环境损害鉴定、土壤与地下水环境损害鉴定、生态系统环境损害鉴定、其他类（主要包括噪声、振动、光、热、电磁辐射、电离辐射、环境法等）等6个领域]
个人简介（500字以内）
代表性

成果	序号	成果名称	成果（论文、著作、研究报告等）名称及出版

（发表）时间	本人贡献
项目情况	序号	项目名称	参与的环境损害评估项目或相关研究项目	本人贡献
获奖情况	序号	成果名称	获奖名称及等级	本人排名
其他需要说明的事项（从事环境损害鉴定评估工作的经验等）
申请人（签字）：

年 月 日	所在单位意见：

（单位盖章）

年 月 日
填表注意事项：

1．所填信息必须准确无误，填表人应对个人信息真实性负责；

2．主要奖励和主要研究成果主要填写近3年来具有代表性的奖励和成果；已退休的正/副处长级领导干部可以填写近5年来具有代表性的奖励和成果；

3．在职在编专家需所在单位加盖公章；

4．联系地址：南宁市教育路5号广西环科院2号楼320；联系人：郭璐璐，联系电话：18078139578，邮箱：gxhkysfjd@sthjt.gxzf.gov.cn。